26/08/2020

Manejo del covid-19 posaguda en atención primaria

BMJ 2020 ; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 (Publicado el 11 de agosto de 2020)Citar esto como: BMJ 2020; 370: m3026

La covid-19 posaguda ("covid prolongada") parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. 

Lo que necesitas saber

  • ·       El tratamiento del covid-19 después de las primeras tres semanas se basa actualmente en pruebas limitadas
  • ·       Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del covid-19
  • ·       Muchos de estos pacientes se recuperan espontáneamente (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.
  • ·       La oximetría de pulso en el hogar puede ser útil para controlar la disnea
  • ·       Las indicaciones para una evaluación especializada incluyen preocupación clínica junto con síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que son nuevos, persistentes o progresivos

La covid-19 posaguda ("covid prolongada") parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. 1 El manejo clínico requiere una perspectiva integral del paciente. 2 Este artículo, dirigido a médicos de atención primaria, se relaciona con el paciente que tiene una recuperación tardía de un episodio de covid-19 que se trató en la comunidad o en una sala de hospital estándar. En términos generales, estos pacientes pueden dividirse en aquellos que pueden tener secuelas graves (como complicaciones tromboembólicas) y aquellos con un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por fatiga y disnea. Las necesidades de rehabilitación especializada de un tercer grupo, los pacientes con covid-19 cuya enfermedad aguda requirió cuidados intensivos, se han cubierto en otra parte. 3

 

Definición de covid-19 posaguda

 

En ausencia de definiciones acordadas, para los propósitos de este artículo, definimos covid-19 posaguda como que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y covid-19 crónico como que se extiende más allá de las 12 semanas. Dado que muchas personas no se hicieron la prueba, y las pruebas falsas negativas son comunes, 4 sugerimos que una prueba positiva para covid-19 no es un requisito previo para el diagnóstico.

 

¿Qué tan común es?

 

Aproximadamente el 10% de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 no se encuentran bien más allá de las tres semanas, y una proporción menor durante meses (ver cuadro 1 ). 7 Esto se basa en el Estudio de síntomas de COVID del Reino Unido, en el que las personas ingresan sus síntomas en curso en una aplicación de teléfono inteligente. Este porcentaje es más bajo que el citado en muchos estudios observacionales publicados, 9 cuyas poblaciones denominador fueron los ingresados en el hospital o asistir a clínicas especializadas. Un estudio reciente de EE. UU. Encontró que solo el 65% de las personas habían regresado a su nivel de salud anterior 14-21 días después de una prueba positiva. 10

 

¿Por qué algunas personas se ven afectadas?

 

No se sabe por qué se prolonga la recuperación de algunas personas. La viremia persistente debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, 11 recaída o reinfección, 12 reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes, 13 14 el desacondicionamiento, 2 y factores mentales como el estrés postraumático 15, 16 pueden contribuir. Se han descrito secuelas respiratorias, musculoesqueléticas y neuropsiquiátricas a largo plazo para otros coronavirus (SARS y MERS), 17 18 19 20 21 22 y estos tienen paralelismos fisiopatológicos con el covid-19 posaguda. 23

 

 

 

¿Cuales son los sintomas?

 

Los síntomas posaguda del covid-19 varían ampliamente. Incluso el llamado covid-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre baja y fatiga, todos los cuales pueden recaer y remitir. 7 Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica (como mal control de la diabetes), condiciones tromboembólicas, depresión y otras condiciones de salud mental. 24 Las erupciones cutáneas pueden tomar muchas formas, incluidas lesiones vesiculares, maculopapulares, urticarianas o similares a sabañones en las extremidades (el llamado dedo covid). 25 Parece que no hay necesidad de derivarlos o investigarlos si el paciente se encuentra bien.

 

¿Qué pruebas se requieren?

 

Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos (ver infografía); es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar. La linfopenia es una característica del covid-19 agudo y grave. Los biomarcadores elevados pueden incluir proteína C reactiva (por ejemplo, infección aguda), recuento de glóbulos blancos (infección o respuesta inflamatoria), péptidos natriuréticos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), ferritina (inflamación y estado protrombótico continuo), troponina (síndrome coronario agudo o miocarditis) y dímero D (enfermedad tromboembólica). Las pruebas de troponina y dímero D pueden ser falsamente positivas, pero un resultado negativo puede reducir la incertidumbre clínica. Es probable que la investigación adicional perfeccione las indicaciones y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y monitoreo en el seguimiento del covid-19.

 

Para los pacientes que no fueron admitidos en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con covid-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propone un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para pacientes nuevos, persistentes, o síntomas progresivos. 26 Para aquellos con evidencia de daño pulmonar (como lecturas anormales persistentes de la radiografía de tórax y del oxímetro), se recomienda la derivación a un servicio respiratorio; La remisión temprana posterior a rehabilitación pulmonar probablemente ayude a la recuperación.